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中山市生育保险热点问答汇总

一、我市生育保险什么时候实施?

答:根据《中山市职工生育保险办法》(以下简称《办法》)规定,我市生育保险于2015121实施。

 

二、我市生育保险待遇包括哪些?

答:包括生育医疗费用生育津贴生育医疗费用含产前检查、住院分娩发生的费用和计划生育医疗费用。

 

三、生育保险缴费比例多少?用人单位和职工个人各多少?

答:生育保险费以用人单位本月职工个人缴费工资乘以0.8%进行计算。由用人单位按月缴纳生育保险费,职工个人不缴纳生育保险费。

用人单位本月职工缴费工资总额超过本市上年度在岗职工月平均工资的3倍乘以本单位职工人数之积的,按照本市上年度在岗职工月平均工资的3倍乘以本单位职工人数之积计算。

 

四、生育保险的覆盖范围是什么?

答:本市行政区域内的国家机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户(以下统称用人单位),及其全部职工和雇工(以下统称职工),应当按照本办法参加生育保险。

中央驻粤单位、省属单位及其职工,有非军籍职工的军队、武警部队所属用人单位及其非军籍职工,在我市参加基本医疗保险的,应当按照本办法参加生育保险。

 

五、参保缴费后多久可以享受生育保险待遇?

答:职工产前检查、住院分娩或施行计划生育手术的上月按时足额缴纳生育保险费,且累计参保缴费满12个月的,按《办法》规定享受生育保险待遇。

 

六、实行生育保险新办法能为我们带来哪些更多的实惠?

答:1、《办法》增加计划生育医疗费用和生育津贴待遇,相比目前基本医保中的生育医疗待遇,进一步保障了职工在生育期间的基本医疗和生活标准。

2、《办法》生育医疗待遇中增加了产前检查待遇,职工从怀孕到生育都得到了切实保障。

3、参保职工未就业配偶亦可按基本医疗保险生育医疗费用报销待遇相应的标准享受生育医疗费用待遇。

4、职工失业或达到法定退休年龄前缴纳生育保险费累计满12个月的,其在领取失业保险金期间或者职工达到法定退休年龄后发生符合《办法》规定范围内的生育医疗费用,按规定享受生育医疗费用待遇。

 

七、新政过渡期生育待遇如何保障?

答:按照《办法》规定,需要累计缴满12个月的生育保险费才能享受报销与津贴。在新政过渡期(生育保险缴费未满12个月的),参保人可继续享受基本医疗保险中的生育医疗费用报销待遇:符合计划生育政策的生育医疗费用,按以下定额标准由基本医疗保险基金支付:12周以下流产的,一次性支付300元;12周以上至28周以下阴道产的,一次性支付1500元;28周以上阴道产的,一次性支付3000;剖宫产、28周以上多胎,一次性支付4000。参保人连续缴纳基本医疗保险费不满6个月的,不能享受生育医疗待遇;连续缴纳基本医疗保险费满6个月不满12个月的,按以上定额标准的30%支付;连续缴纳基本医疗保险费满12个月的,按以上定额标准的100%支付。生育津贴待生育保险缴费累计缴满12个月后发放。

 

八、生育保险待遇支付比例?

答:基本医疗保险和生育保险药品目录内药品、生育保险支付范围内的诊疗项目支付比例为100%,住院床位费支付标准按基本医疗保险有关规定执行。即①药品不分甲乙类,目录内的药品支付比例100%;②诊疗项目:范围内的支付比例100%,其中一次性医用材料70%,宫内节育环50元内100%,床位费50/天。

 

九、产前检查哪些医疗项目能报销?

答:常规项目:产检、尿常规、血常规、血型、血糖、肝功能、肾功能、乙肝表面抗原、梅毒血清学检测、HIV筛查、B超常规检查、胎心监测、心电图。

备查项目:15-20周妊娠中期非整倍体母体血清学筛查、丙型肝炎抗体测定、血红蛋白电泳试验、抗D滴度检查(Rh阴性者)、阴道分泌物检查、甲状腺功能筛查、宫颈脱落细胞学检查、宫颈分泌物检测淋球菌、宫颈分泌物检测沙眼衣原体。

使用目录范围以外的项目,不能纳入报销范围。

 

十、住院分娩可报销哪些费用?

答:参保职工住院分娩(含怀孕满28周以上的引产)所发生的符合本办法规定范围的医疗费用。如分娩住院期间的接生费、手术费、住院费、药费及诊治妊娠合并症、并发症的费用。

 

十一、哪几项计划生育手术纳入生育保险报销范围?

答:(1)放置(取出)宫内节育器;

2)皮下埋植术;

3)流产术(自然流产、药物流产按流产术支付);

4)引产术(怀孕满28周以上的按住院分娩支付);

5)输精管结扎术;

6)输卵管结扎术;  

7)输精管复通术;

8)输卵管复通术。

 

十二、生育保险实施后,符合条件的职工在市内如何能及时享受生育保险待遇?

答:1、开具《计生确认表》:确认妊娠后,到卫计部门开具《中山市生育待遇计生登记确认表》(简称《计生确认表》),此证明10个月内有效;

2产前检查选择就诊医院:凭本人社保卡到我市社保服务自助终端或中山市社会保险网上服务大厅http://www.gdzs.lss.gov.cn:8030/)办理产前检查定点医疗机构选点就医确认手续;

3、实时结算:实行社会网络化管理,简化就医的各种手续,提供方便快捷的服务。从产前检查到住院分娩,在选定的医疗机构直接刷卡联网结算,即时享受生育医疗费用待遇:符合规定实时结算、目录范围实报实销,不设起付线,不封顶。

 

十三、异地就医的怎么办?

答:由于特殊原因,在中山没有亲人照顾,需要回到老家生育的,需要提前向社保局备案,生育发生的费用先行垫支,再到社保经办机构报销。

 

十四、属于公共卫生或者计划生育技术服务项目负担的费用如何申请减免?

答:凭镇区卫计部门的证明及计账单等资料到市内有计生许可证的医疗机构就医即可,属减免的公共卫生或者计划生育技术服务项目的费用,由医疗机构与卫计部门结算,参保职工无需支付此类项目的费用。

 

十五、生育津贴怎么计算?

答:1.女职工产假的生育津贴:参保女职工所在用人单位上年度职工月平均缴费工资除以30天再乘以产假天数;

2.参保职工享受计划生育手术休假的津贴:参保职工所在用人单位上年度职工月平均缴费工资除以30天再乘以休假天数。

 

十六、产(休)假天数如何规定?

1、女职工生育享受产假:顺产的,98天;难产的,增加30天;生育多胞胎的,每多生育1个婴儿,增加15天;未满16周终止妊娠的,30天;满16周以上28周以下终止妊娠的,42天;满28周终止妊娠的,75天。

2、享受计划生育手术休假:取出宫内节育器的,1天;放置宫内节育器的,2天;施行输卵管结扎的,21天;施行输精管结扎的,7天;施行输卵管或者输精管复通手术的,14天。同时施行两种节育手术的,合并计算假期。

不符合以上两点规定的假期期间,包括参保职工依照计划生育法律、法规规定享受奖励增加的产假或者看护假期间,由用人单位按照规定发放工资,参保职工不享受生育津贴。

 

十七、生育津贴发给用人单位还是参保职工?

生育津贴从分娩或施行计划生育手术之日起按规定的假期计发,由社会保险经办机构拨付给参保职工

参保职工已享受生育津贴的,视同用人单位已经支付相应数额的工资。参保职工领取的生育津贴高于参保职工原工资标准,已领取产假或计划生育手术休假期间工资的,应从生育津贴中将与其所领取的工资等额部分交回单位;当生育津贴低于参保职工原工资标准的,差额部分由用人单位补足。

 

十八、如何申领生育津贴?

答:已享受了生育医疗费用报销的参保职工,凭本人社保卡和中山开户的有效银行账户(建行、农行、中行、工行、交行和广发行开户的通存通兑存折或借记卡、储蓄卡)在社保服务自助终端、社保局网站或社保经办机构录入银行账户,市社保局按发放规定将生育津贴划拨至录入的银行账号 。如特殊原因不享受生育医疗费用报销的,需到社保经办机构的前台窗口办理申领手续。

 

十九、事后生育医疗费用报销和生育津贴有申请时限吗?

答:生育医疗费用:在排胎或手术的12个月内办理;

生育津贴:在生育保险缴费累计满12个月的12个月内办理。

 

二十、没来中山工作前参加过省内其它地区的生育保险,可以累计计算吗?

答:可以的。职工持本人市外生育保险缴费凭证在我市登记的,其在广东省内生育保险缴费时间累计计算。

注意办理这项业务的条件是:在申请办理的上一个月在中山参加生育保险且在中山累计缴费少于12个月(不含12个月)。此外,我市原生育保险(1998年~2010年)的缴费时间可累计计算。

 

二十一、哪些人群不能参加我市生育保险?

答:1、无雇工的个体工商户;

2、用人单位中的外国人和港澳台地区人员;

3、以灵活人员身份参保的个人;

4、以城乡居民身份参保的个人(如以家庭户参保的人员)。

5、非干部身份达50岁以上在用人单位参保的女性。

 

二十二、哪些人不缴保费也可享受生育保险待遇?享受何种待遇?

1、在领取失业保险金期间失业人员(失业前缴纳生育保险费累计满12个月)享受生育医疗费用待遇,不能领取生育津贴;

2、达到法定退休年龄后退休人员(达到法定退休年龄前缴纳生育保险费累计满12个月)享受生育医疗费用待遇,不能领取生育津贴;

3、参保职工的未就业配偶(参保人职工在且未就业配偶生育上月正常缴纳生育保险费且累计满12个月)。按基本医疗保险生育医疗费用定额标准享受生育医疗费用待遇,不能领取生育津贴。

 

二十三、保胎等医疗费用可在生育保险中支付吗?

答:保胎(非分娩的住院期间)等不属于生育保险基金支付范围的生育医疗费用,按照规定纳入基本医疗保险基金支付范围,可享受基本医疗保险待遇。

 

二十四、哪些情况下不能享受生育保险待遇?

答:1未办理就医确认手续在生育保险定点医疗机构产前检查,或已办理就医确认手续但在就医确认以外的生育保险定点医疗机构产前检查,或非因急诊、抢救且未备案在非生育保险定点医疗机构产前检查所产生的费用;

2、因医疗事故发生的应当由医疗机构承担的费用;

3、应当由基本医疗保险基金或者工伤保险基金支付的费用;

4、本次生育已享受异地统筹地区生育保险待遇的;

5、参保职工及其未就业配偶已享受基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的生育医疗费用报销的;

6、在国外或者港澳台地区发生的生育医疗费用;

7、不符合国家、省、市计划生育政策的;

8、法律法规规定不应当由生育保险基金支付的其他医疗费用。

 

二十五、用人单位未为职工申报参保、未按时足额缴纳生育保险费,职工产生的生育费用谁来负担?

答:用人单位如果未按照规定为职工办理生育保险登记,或者未按时足额缴纳生育保险费,造成职工或者职工未就业配偶不能享受生育保险待遇的,由用人单位按照生育保险待遇标准向职工支付相关费用。

 

二十六、生产后何时发放生育津贴?

答:假设7月份符合条件的参保女职工在定点医院住院分娩,8月医院上传住院分娩月结资料给社保局,社保局根据资料核实参保女职工在住院分娩上一个月的参保状态及缴费时间,8月底统一按实际天数核发7月津贴,9月核发8月津贴,依次类推。

住院分娩或计划生育手术费用已经进行刷卡结算或报销的参保职工,缴纳生育保险费累计未满12个月的,待其缴纳生育保险费累计满12个月次月起,自动划拨相应生育津贴到已登记的个人银行账户内。

享受津贴的每一月的上一个月都需要正常足额缴纳生育保险。

特别提醒:如享受产假的该月的上一个月未正常足额参加生育保险,则该月无生育津贴可享受。(如正常状态下10月份享受31天产假,但是9月份未能正常参加生育保险,则10月份无生育津贴生成及发放。)

 

二十七、参保人不是中山市户口,能否享受生育津贴?

答:职工生育保险待遇与参保人户口所在地无关,与参保职工参保时间及缴费累计时间相关。

 

二十八、如何在网上选定产检医院?

进入中山市社会保险网上服务大厅:http://www.gdzs.lss.gov.cn:8030/选择认证用户登录,进入页面后,左侧栏目选择业务办理,进入产检医院和生育账户选定,选定您需要的产检医院。

温馨提醒:参保人须在社保自助服务终端设置个人密码后才能登录中山市社会保险基金管理局网页认证用户,也可于社保自助服务终端选定产检医院。

 

二十九、如何变更产检医院?

变更产前检查就医点需注意以下事项:

1、待遇变化:

1)变更前产检待遇:在选定的我市生育保险定点医疗机构产前检查的,持本人社保卡刷卡联网结算。项目内的费用支付比例为100%,项目外的费用自费。无报销额度限制。

2)变更后产检待遇:在首次选定医院尚未产检的情况下变更医院,待遇无报销额度限制;在首次选定医院已经产检的情况下变更医院,变更后的产检报销额度为首家产检医院剩余额度(一级或以下医院额度1204元,二级医院额度1325元,三级医院额度1458元)。

(举例:如您首次选择中山市人民医院为产检医院,产检无额度限制;如您变更为三角医院,由于中山市人民医院为三级医院,则产检额度限制为:1458元减去目前产检已报销额。)

2、变更方式:

需填写《中山市产前检查就医确认申请表》,本人社保卡(或身份证)及工作调动证明(或住所变化证明)等资料到社会保险经办机构办理。

 

三十、在老家/港澳台/国外生完孩子,如何享受生育津贴?

如住院分娩或计划生育手术费用未于中山市医疗保险或生育保险报销,需到社保局医保科前台申请核拨生育津贴。

前台申请生育津贴划拨所需资料:填写《中山市生育保险待遇申请表》、出院记录(如门诊就诊的需门诊病历)、疾病诊断证明书、收费收据、身份证、社保卡、代办人身份证(代办时需要),以及存在以下情况的资料。

㈠生育的医疗费用已在当地医保或新农合报销的(补贴性除外),提供当地报销单或结算单等报销记录。

㈡医疗收费收据已在当地医保或新农合报销时收取的,提供含有医院盖章或报销部门盖章的医疗收费收据复印件。

㈢境外(含港澳台)发生费用的,所有资料需到有资质的翻译公司翻译,并加盖翻译公司印章确认,提供原件及翻译件。

㈣由公共卫生或者计划生育技术服务项目(如上环、取环等)负担费用且没有发票原件的,提供费用报销的说明。